第一节 望诊

伤杂病斑疹，以斑多见，大小不一，散在于胸腹四肢，少见于头面背部，多属血热；亦有因气虚不摄血或瘀血所致者，一般表现为斑色淡或暗紫，其形较大，时隐时出。

    三、望舌

    望舌，又称舌诊，是通过观察患者舌质和舌苔的变化以诊察疾病的方法，是中医特色诊法，历来为医家所重视。望舌是望诊的重要组成部分，对了解疾病本质，指导辨证论治有重要意义。

    （一）舌与脏腑的关系

    舌为心之苗，又为脾之外候。足太阴脾经、足少阴肾经、足厥阴肝经、手少阴心经均通过经络直接或间接联系于舌，脏腑的精气充养于舌，以维护其功能。在病理上，脏腑经络的病理变化也必然反映于舌。舌的特定部位与相应的脏腑相联系，并反映相关脏腑的病理变化。将舌体划分为舌尖、舌中、舌根、舌边四个部分，以脏腑分属的诊舌部位是：舌尖应心肺，舌中应脾胃，舌根应肾，舌边应肝胆（见图6-1）。对舌体的分部观察具有一定临床诊断参考价值，但并非绝对，临证还须“四诊合参”，灵活掌握。

    （二）舌诊的方法及注意事项

    望舌应在充足而柔和的自然光线下进行，患者一般取正坐或仰卧位，自然伸舌，舌体放松，舌面展平，舌尖略向下，使舌体充分暴露。一般应遵循舌尖、舌中、舌根、舌边顺序望诊，先望舌苔，再望舌质。

    望舌应注意，如果舌体紧张、卷曲、过分用力、时间过长，都会影响舌的气血运行而引起舌色改变。因此，若望舌一次判断不清，可令患者休息片刻，重复望舌。另外，过冷过热以及刺激性食物，常使舌色改变。望舌还应注意辨别染苔，如牛奶和钡剂可使舌苔变白、变厚；咖啡、葡萄、橄榄等可使舌苔呈黑褐色或茶褐色；蛋黄、橘子、柿子及有色糖果等，或服黄连粉、核黄素等药物，则可使苔呈黄色。张口呼吸或刚刚饮水，会影响舌面润燥情况。临床如见到苔色与病证不相符时，注意询问其饮食及服药情况，避免误诊或漏诊。

    

    （三）舌诊的内容

    舌诊主要是观察舌质和舌苔两个方面的变化。舌质，又称舌体，是舌的肌肉脉络组织，由脏腑气血荣养；舌苔，是舌面上附着的一层苔状物，由胃气、胃阴上蒸形成。舌质和舌苔的综合变化，统称舌象。

    正常舌象的特征是舌体柔软，活动自如，淡红润泽，不胖不瘦，舌面上附着有一层薄薄的、颗粒均匀、润燥适中的白苔，简称“淡红舌、薄白苔”。

    病理舌象，可由舌质和舌苔发生不同程度的异常改变表现出来。舌质主要反映人体脏腑的虚实，气血的盛衰；舌苔主要反映病邪的深浅，疾病的性质，正邪的消长和胃气的存亡。

    1.望舌质 主要观察舌神、舌色、舌形态及舌下脉络的变化。

    （1）舌神 是判断疾病预后的关键。舌体红活明润为有神，提示气血充盈，津液充足，或病情较轻，正气未伤；舌体干瘪晦暗，活动呆滞，为无神，提示气血不足，津液匮乏，正气已伤，病情危重。

    （2）舌色 即舌体的颜色，常见的有淡红、淡、白、红、绛、青、紫舌七种。

    1）淡红舌：舌体颜色淡红润泽，白中透红。淡红舌为气血调和的征象，常见于正常人。病理情况下多见于外感疾病初起，病情轻浅，未损伤脏腑及气血。

    2）淡、白舌：舌色较正常舌色浅淡，白色偏多，红色偏少，称为淡舌。舌色白，甚至全无血色，称为白舌。主气血两虚证，阳虚证。舌淡白不泽，舌体瘦薄，属气血两虚，因气血亏虚，血不荣舌，故舌质淡白。舌淡白湿润，舌体胖嫩，多属虚寒证或阳虚水湿内停，由于阳气虚衰，运血无力，舌失血充所致。

    3）红、绛舌：较正常舌色红，甚至成鲜红色，称红舌；舌色深红为绛舌。一般认为绛舌多为红舌进一步发展所致，故两者常并称红绛舌，主热证。因阳热亢盛，气血上壅于舌所致。红舌有时只局限于舌尖、舌边部。舌由红转绛，提示热势渐增，病情加重；反之，由绛转红，提示热势渐退，病情渐轻。舌色稍红或仅见舌边尖红，提示外感表热证初起；舌尖红赤者多为心火亢盛，舌边红赤者多为肝胆火旺；舌红绛而有苔者，多为外感热病热盛期，或内伤杂病脏腑阳热偏盛所致，属实热证；舌红绛而少苔或无苔，或有裂纹者，多为热病后期阴液受损；舌红少苔，或光红无苔者，为久病阴虚火旺，均属虚热证；舌红而见紫色斑点，外感热病多为热迫血妄行，吐衄发斑的先兆，内伤杂病多为内脏出血的征兆。

    4）青、紫舌：舌淡紫无红者为青舌，舌深绛而暗者为紫舌，两者常常并见。舌淡而泛青紫色，为淡青紫舌；红绛舌泛青紫色，为紫红或绛紫舌；舌上局部有青紫斑点，不高于舌面，为瘀斑舌或瘀点舌。青舌主阴寒、瘀血；紫舌主气血壅滞、瘀血。舌淡紫或青紫湿润者，多是阳虚阴盛，气血运行不畅所致；舌色青为寒凝血瘀重证，提示阴寒内盛，阳气受遏，气血凝滞所致；舌紫暗或有斑点，乃气滞、寒凝、热灼而致气血运行不畅，瘀血内阻所致，见于舌尖，为心血瘀阻，见于舌边，为肝郁血瘀，全舌青紫为瘀血重证；舌紫绛干枯少津，为热盛伤津，气血壅滞，提示营血热盛；舌紫肿大可见于酒毒攻心。

    （3）舌形 是指观察舌体的形状，包括荣枯、老嫩、胖瘦、裂纹、齿痕和芒刺等。

    1）荣、枯：舌质滋润，红活鲜明为荣舌；舌质干枯，色泽晦暗，缺少血色为枯舌。舌体红润鲜活，病情较轻，预后较好；舌体枯槁，病情危重，预后较差；舌质的荣枯是判断疾病的轻重和预后的依据，是衡量正气盛衰的标志之一。

    2）老、嫩舌：舌质纹理粗糙，形色坚敛苍老，舌色较暗者为老舌；舌质纹理细腻，浮胖娇嫩，舌色浅淡者为嫩舌。老舌不论其苔色如何，均属实证、热证；嫩舌主虚证、寒证。舌质的老嫩是判断疾病虚实的标志之一。

    3）胖、瘦舌：舌体较正常人的舌大而厚，伸舌满口者，称胖大舌。舌体肿大，舌色鲜红或紫红，称肿胀舌；舌体较正常人的舌瘦小而薄者，称为瘦薄舌。舌淡白体胖嫩，舌苔白滑，属气虚，阳虚，水湿痰饮阻滞之象；舌肿胀色红绛，多为热毒壅盛，心脾有热；舌体肿胀而青紫晦暗，多为中毒之征。舌瘦薄而色淡者，多是气血两虚；瘦薄而色红绛而干，少苔或无苔，多是阴液耗伤，阴虚火旺所致。

    4）齿痕舌：舌边缘有齿痕者，称为齿痕舌。多因舌体胖大而受齿缘压迫所致，常与胖大舌同见。舌胖色淡白而有齿痕，多是脾虚，舌淡白而湿润，则属脾虚而寒湿壅盛；舌淡白不胖而有齿痕，舌质嫩者多属气血两虚。

    5）裂纹舌：舌面有不同形状的裂纹、裂沟者，称裂纹舌。裂纹、裂沟中无舌苔覆盖者，多属病理性变化；裂纹、裂沟中有舌苔覆盖，不伴任何症状，属先天性裂纹。裂纹舌多由精血亏虚，阴津耗损，舌体失养所致。舌红绛而有裂纹，为热盛伤津，或阴液枯竭；舌淡白而有裂纹，为血虚不润；裂纹细碎者常见于年老阴虚。

    6）芒刺舌：舌**增生、肥大，高起如刺，摸之棘手，称为芒刺舌。主热盛，提示脏腑阳热亢盛，或血分热盛。舌尖芒刺为心火亢盛，舌中芒刺为胃肠热盛，舌边芒刺为肝胆火盛。

    （4）舌态 即观察舌体运动时的状态。舌体活动自如，为正常舌态；提示经脉畅通，气血充盛，脏腑功能协调。常见的病理舌态有强硬、痿软、颤动、歪斜、吐弄、短缩等异常变化。

    1）强硬舌：舌体失其柔和，屈伸不利或板硬强直不能转动，称为强硬舌，或称“舌强”。舌强而干，舌色红绛少津，多见于外感热病，高热伤津，或热陷心包之证；舌体强硬，舌苔厚腻，多见于风痰阻络或痰蒙心窍之证。舌强语謇，肢体不遂，口眼歪斜，常为中风或中风先兆。

    2）痿软舌：舌体软弱无力，不能随意屈伸者，称痿软舌。主气血虚极，阴精亏损。舌红绛少苔而痿，多为外感热病后期，邪热伤阴；舌光无苔而痿，为肝肾阴液枯涸；久病舌淡而痿，多见于气血虚衰。

    3）颤动舌：舌体震颤抖动，不能自主者为颤动舌。轻者伸舌时颤动；重者不伸舌亦颤动。颤动舌为动风的先兆。多由气血虚衰、阴液亏损，筋脉失养，或邪热亢盛，燔灼肝经，筋脉拘急所致。舌淡白而颤动者，属血虚生风；舌红绛而颤动者，为热极生风、肝阳化风；舌红少苔而颤动者，为阴虚风动。

    4）歪斜舌：伸舌时舌体偏斜于一侧，称为歪斜舌。中风或卒中后遗症。多为肝风挟痰或痰瘀阻络所致。

    5）吐弄舌：舌伸出口外，不立即返回者为吐舌；舌伸出口外即回，或反复舐口唇四周者，称为弄舌。舌红吐弄，多为心脾有热；舌紫绛而吐舌，多见于疫毒攻心；小儿弄舌，多为惊风先兆，亦可见于先天愚型患儿；病情危重时出现吐舌，多为心气已绝。

    6）短缩舌：舌体卷曲紧缩，不能伸长者，为短缩舌。短缩舌常与痿软舌并见。多属病情危重之象。如舌短缩而色淡青湿润，多属阳气虚衰，寒凝经脉；如舌短缩，色淡体胖有齿痕，多为风痰阻络；舌短缩色红绛而干，多是热盛伤津。

    （5）舌下络脉 即位于舌系带两侧纵行的大络脉，络脉颜色为暗红色。望舌下络脉主要观察其长度、形态、色泽、粗细、舌下小血络等变化。

    舌下络脉的观察方法是：让患者张口，将舌体向上腭方向翘起，舌尖可轻抵上腭，勿用力过大，使舌体保持自然松弛，舌下络脉充分显露。首先观察舌系带两侧的大络脉形态、颜色、粗细，是否有怒张、弯曲等改变。再观察周围细小络脉的形态、颜色以及有无紫色血络和紫暗的结节。

    特征与主病：舌下络脉细而短，色淡红，周围小络脉不明显，舌和舌下黏膜色淡，多见于气血不足；舌下络脉粗胀，或呈紫红、紫黑、青紫、绛紫色，或舌下细小络脉呈暗红色或紫色网络，或舌下络脉曲张如紫色珠子状大小不等的结节等改变，皆为血瘀的征象。其形成原因可有气滞、寒凝、热郁、痰湿、气虚、阳虚等，需结合其他症状综合分析。

    2.望舌苔 主要观察苔质、苔色的变化。

    （1）苔质 即舌苔的质地、形态。主要观察舌苔的厚薄、润燥、腐腻、剥脱等变化。

    1）厚薄：透过舌苔，能隐约见到舌质为薄苔；不能透过舌苔见到舌质为厚苔。舌苔的厚薄，能反映病邪轻重、病位深浅及病势进退。薄苔提示胃有生发之气，是正常舌象表现之一，病理情况下，多见于疾病初起，病邪在表，病势较轻；厚苔是胃气挟湿浊邪气熏蒸所致，多见于病邪入里，或内有痰湿积滞，病势较重；舌苔由薄变厚，提示邪气由表入里，病情由轻变重；舌苔由厚转薄，则提示正胜邪退，病情由重变轻；由无苔渐生舌苔，是胃气来复；病中舌苔突然消失，为胃气已败。

    2）润燥：舌苔干湿适中，不滑不燥，称润苔，是津液上承之象；舌面水分过多，扪之湿而滑利，伸舌欲滴，称为滑苔；舌苔干燥，扪之无津，甚则舌苔干裂，称为燥苔。舌苔润燥反映体内津液盈亏和输布情况。润苔是正常舌象表现之一，病理情况下，提示津液未伤；滑苔多为脾虚湿盛或阳虚水泛；燥苔提示津液已伤，多由热盛津伤或阴液亏耗，亦可因阳虚不运，津不上承所致。

    3）腻腐：苔质颗粒细腻致密，上面如罩一层油腻状黏液，中间厚周边薄，刮之难去，称腻苔。苔质颗粒粗大、疏松而厚，形如豆腐渣堆积舌面，边中皆厚，揩之可去，或成片脱落，称腐苔。舌苔腻腐主要反映中焦湿浊及胃气的盛衰情况。腻苔多由湿浊邪气蒸腾上升而成，常见于湿浊、痰饮等病证。腐苔多因胃气衰败，湿浊上犯所致，常见于痰浊、食积等病证。

    4）剥脱、类剥苔：舌苔部分或全部剥落，剥落处舌面光滑无苔，称剥脱苔；剥落处舌面不光滑，仍有新生苔质，称类剥苔；舌苔剥落不全，界限清楚，边缘突起，形似地图，称地图舌，又叫花剥苔，可判断胃气、胃阴的存亡，推测疾病的预后。临床意义为主胃阴枯竭，胃气匮乏，亦是全身虚弱的一种表现。

    （2）苔色 指舌苔的颜色。常见的苔色有白苔、黄苔、灰黑苔三类。临床上可单独出现，也可相兼出现。各种苔色的变化应与苔质、舌色、舌的形态变化相结合。

    1）白苔：白苔是最常见的苔色，有薄厚之分，多分布于舌之中根部。其他苔色均可由白苔转化而成。主表证、寒证、湿证。

    苔薄白，可为正常舌苔，若见于疾病，病邪在表，病情较浅，苔薄白而润为外感风寒，苔薄白而干为外感风热；苔白而厚，主湿浊、痰饮、食积之证；苔白滑黏腻多为痰湿；苔白厚腻而干者，多为湿浊中阻，津气不化之象；苔白厚而燥裂者，多为湿温病，邪热炽盛，暴伤津液；苔白厚如积粉，舌红，多见于湿遏热伏，或瘟疫初起。

    2）黄苔：黄苔有淡黄、深黄、焦黄苔三种，多分布于舌中，亦可布满全舌，黄苔多与红绛舌并见。淡黄苔多由薄白苔转化而来，又称微黄苔，深黄苔又称正黄苔，焦黄苔又称老黄苔，临证还应结合苔质薄厚、润燥的变化。主里证、热证。

    黄苔为热邪熏灼所致，一般黄色越深，内热越重。白苔转黄，提示邪已入里化热；薄黄苔，多见于风热表证，热势较轻，苔薄黄而润，热未伤津，苔薄黄而干，津液已伤；苔黄厚而腻，热势较重，为湿热蕴结或食积热腐之证；苔焦黄而干裂，为里热炽盛，耗伤气阴所致；苔黄滑，舌淡胖，多为阳虚水湿不化。

    3）灰黑苔：浅黑苔即称为“灰苔”，灰苔与黑苔同类，仅有程度轻重的差别，故常并称为灰黑苔。灰黑苔多由白苔或黄苔转化而成，因此，苔质润燥是鉴别灰黑苔寒热属性的重要指征。主里热、里寒之重证。多见于热极伤阴、肾阴亏损、阳虚阴盛等证。

    苔灰黑而润滑，多由白苔转化而成，主阴寒内盛，痰饮内停；苔灰黑而干燥，多由黄苔转化而成，若舌质红绛，甚则起芒刺者，无论是外感还是内伤，均为热极津枯之象。

    （四）舌质和舌苔的综合诊察

    临证进行舌诊时，既要望舌质，又要察舌苔。在分别掌握舌质、舌苔的基本变化和主病的前提下，两者结合综合分析，才能得到准确的诊断。

    一般情况下，疾病的发生、发展过程中，舌质与舌苔的变化是一致的。如实热证多见舌红苔黄；虚热证多见舌红少苔；虚寒证多见舌淡胖苔白滑；热盛伤津则舌红苔黄燥；湿热内蕴多见舌红苔黄腻等。病变过程中，亦有舌质、舌苔变化不一致的情况，两者均从不同的侧面反映病变的本质。如湿温病，见舌红苔白腻，因体内有热而见舌红，又有湿邪内困，阳气不达，故又见白腻苔，两者皆反映疾病实质。临证若出现舌质与舌苔变化不一致时，应结合全身表现，进行综合分析，准确判定舌象的意义，为临床辨证论治提供可靠的依据。

    （五）舌诊的临床意义

    在疾病的发生、发展过程中，舌质与舌苔的变化是正邪斗争、病邪进退的反映，是中医辨证论治的重要观察依据之一。舌象的变化不仅能较客观地反映正气的盛衰、病位深浅、病邪性质、病势进退等情况，还可以判断疾病转归及其预后。

    1.判断正气盛衰 脏腑气血充养舌质，胃气胃阴上蒸形成舌苔，故舌质红润为气血旺盛，舌质淡白则气血虚衰；舌苔薄白而润者胃气充盛，舌光无苔是胃之气阴衰败。

    2.辨别病位深浅 舌苔厚薄，反映邪气深浅，病情轻重。在外感疾病中尤为明显，舌苔薄，为病邪尚浅，病位在表，病情较轻；舌苔厚，为病邪入里，病位较深，病情较重；舌质红，为热在气分，病情较重；舌质绛，为热入营血，病情深重。

    3.区别病邪性质 不同性质的邪气，舌象会出现不同的反映。白苔主寒证；黄苔主热证；腐腻苔多属痰浊、食积；黄腻苔主湿热；青紫舌或舌有瘀斑多属瘀血之象。

    4.推断病势进退 舌苔的变化可反映邪正消长与病位浅深，望舌苔可推断病势进退。舌苔由薄白转黄厚，由黄转灰黑色，表示邪气由表入里，由轻到重，病情进展；苔质由润转燥，提示热势加重，伤津耗液；反之，苔由厚变薄，苔质由燥转润，往往表示病邪渐退，津液复生。

    5.测知病情预后 诊察舌质、舌苔可推断病情发展，判断疾病预后。舌胖瘦适中，活动自如，红活润泽，舌面有苔，是正气内存，胃气旺盛，预后多佳；若舌质干枯，舌苔剥脱，多属正气亏损，胃气衰败，病情危重，预后多凶。

    舌诊在临证中虽具有重要意义，但舌的变化只是全身生理病理变化在局部的一个反映，临床应用时还必须结合其他各诊，互相参照，综合分析，方能作出正确的诊断。

    知识拓展……

    舌是口腔中一个重要的肌性器官，主要由舌肌、血管、神经、腺体和黏膜等组成，呈扁平而长形。舌的上面称舌背，下面称舌底，以人字沟为分界，舌背又分为舌体与舌根两部分，舌体是中医舌诊的主要部位。舌面覆盖着一层半透明的黏膜，是组成舌苔的主要部分。中医常把舌苔称为“中医的胃镜”，把舌的变化当做健康状况的晴雨表。

    四、望分泌物与排泄物

    望分泌物与排泄物是指观察其色、质、量的变化，以了解脏腑的盛衰及邪气的性质。一般而言，分泌物与排泄物色淡质清稀者，多为虚证、寒证；色黄质黏稠者，多为实证、热证。分泌物与排泄物包括痰、涎、涕、唾、泪、呕吐物、二便、经、带、汗液、脓液等，临证主要观察痰涎、呕吐物及二便。

    （一）痰涎

    痰色白清稀者，多为寒痰；质黏稠色黄或白者，多为热痰；痰少而黏，难以排出者，多为燥痰；色白量多而黏，易咳出，痰出咳平者，多为湿痰；咳吐脓血腥臭痰，为肺痈；痰中带血，或咳吐鲜血者，多为热伤肺络；肺痨久咳，痰中带血，多为虚火灼伤肺络；口中流涎清稀者，多为脾阳虚，流涎黏腻者，多为脾胃湿热。

    （二）呕吐物

    呕吐物清稀，无酸臭味者，多为虚证、寒证；呕吐物稠浊，有酸臭味者，多为实证、热证；朝食暮吐，暮食朝吐，宿食不化，为胃反；呕吐物秽浊酸臭，夹有不消化食物，多为食积；呕吐物色黄味苦，多为肝胆湿热；呕吐清稀痰涎者，多为痰饮内停；呕吐鲜血或血色暗红，夹有食物残渣，多属肝火犯胃，热伤血络，或瘀血内停；呕吐脓血，味腥臭者，多属内痈。

    （三）二便

    大便溏泻，色淡味轻者，多为虚证、寒证，色深味重者，多为实证、热证；大便燥结者，多为大肠实热，或大肠液亏；大便脓血、黏胨，多为痢疾；便血色鲜红者为血热，色黑亮者为瘀血内停，先便后血，其色黑褐为远血，病多在胃肠，先血后便，其色鲜红为近血，病多在大肠与肛门；小儿绿便有泡沫，多为消化不良或受惊。

    小便清长者多为虚证、寒证；小便短赤者多为实热证；小便频数，排尿涩痛不利者为淋证，若小便短赤为热淋，小便混浊如脂膏为膏淋，尿有砂石为石淋，尿中带血为血淋；尿中带血，排尿无痛者为尿血；小儿尿如米泔，多为食滞胃肠，内生湿热，或为脾虚。

    五、望小儿指纹

    小儿指纹是指小儿食指掌侧面前缘浅表的脉络。望小儿指纹，适用于3岁以内幼儿，观察其指纹的部位与形色的变化，以诊察疾病的方法。望小儿指纹与诊成人寸口脉有相同的临床意义。

    （一）三关部位

    小儿食指按指节分为三关，食指第一节（掌指横纹至第二节横纹之间）为风关；第二节（第二节横纹至第三节横纹之间）为气关；第三节（第三节横纹至指端）为命关（图6-2）。

    

    （二）诊察方法

    诊察指纹时，光线要明亮，医者用左手握住小儿食指端，以右手拇指在小儿食指掌侧前缘，用力适中从命关向气关、风关推数次，使指纹显露，便于诊察。

    （三）诊察意义

    小儿正常指纹为：色泽红紫相兼，隐现于风关之内，多为单支，粗细适中。病理情况下，指纹的部位、色泽、形态等都会发生变化。

    1.浮沉分表里 脉络浮现明显者，主表证；脉络沉隐不显者，主里证。

    2.色泽辨病性 指纹色泽鲜红者，多属寒证；色泽紫红者，多是热证；色泽青者，主痛证、惊风；色泽紫黑，多属血络郁闭，病情危重。

    3.淡滞定虚实 指纹色淡，纹理细小者，为虚证，由气血不足，脉络失养所致；指纹色深，纹理粗大者，为实证，邪气亢盛，脉络郁滞所致。

    4.三关测轻重 指纹显于风关之内，多见于外感初起，邪浅病轻，易于治疗；指纹显于气关之内，病情较重；指纹显于命关，为邪气深入脏腑，病情更重；若指纹由风关一直延伸到指端，称“透关射甲”，主病情凶险，为临床危象。

    望小儿指纹，对3岁以下小儿疾病的诊断有一定的价值。在临床运用时，还必须与其他诊断方法相结合，才能作出全面正确的诊断。