第一节 望诊

    ■学习目标

    1.掌握望神、望色、舌诊、问寒热、问汗的内容及临床意义；常见病脉及主病的主要内容。

    2.理解望小儿指纹、听声音、问疼痛、问睡眠、正常脉象的内容及临床意义。

    3.了解脉诊的方法、相兼脉的临床意义及四诊合参的重要性。

    诊法，是中医诊察和收集疾病有关资料的基本方法，包括望、闻、问、切四个方面，故又称“四诊”。望诊，是医师运用视觉观察患者全身和局部情况；闻诊，是医师运用听觉和嗅觉了解患者的声音和气味的变化；问诊，是通过询问患者或陪诊者，了解疾病发生和发展的经过、现在症状及其与疾病有关的情况；切诊，是切按患者的脉搏和按压患者身体的有关部位来诊察疾病。

    望、闻、问、切四诊，从不同侧面、不同角度收集与疾病有关的资料，进行科学的整理与归档。通过“四诊”所收集的临床资料，是判断疾病、辨别证候的主要依据。四诊之间相互联系、互为补充，又各有其独特作用，不能相互替代。因此，医师应熟练掌握四诊的要领，准确全面地收集病情资料，坚持“四诊”合参，综合分析，为辨证论治提供可靠的依据，才能对疾病作出全面正确的诊断。

    望诊，是医师运用视觉，对患者全身和局部以及分泌、排泄物等进行有目的地观察，以了解病情的一种诊察方法。

    脏腑、经络、气血等变化，可以反映于体表的相关部位，人的精神状态、形体壮弱、面部色泽、舌象变化等重要的生命信息，只有通过视觉观察才能获取，是其他方法无法取代的。

    望诊应在充足的光线下进行，以自然光线为佳，望诊应结合病情，有步骤、有重点地仔细观察。望诊的主要内容包括：望全身、望局部、望舌、望分泌物及排泄物及望小儿指纹等。

    一、全身望诊

    全身望诊，是通过观察患者神、色、形、态等整体表现，从而对疾病的性质及病情轻重形成总体的认识。

    （一）望神

    神有广义、狭义之分。广义之神是指人体生命活动的外在表现，是对生命活动的高度概括，即所谓的“精神”“神气”；狭义之神是指人的精神、意识和思维活动，从属于广义神的范畴。望神，通过观察人体生命活动的整体表现来判断病情的方法。神以精气为物质基础，精气盛则神旺，精气衰则神疲。因此，通过望神可以了解患者正气的盛衰、判断病情的轻重和预后的善恶。

    神作为生命活动现象的高度概括，可以通过患者的精神状态、面色眼神、意识思维、语言呼吸、动作体态等多方面反映出来，尤应重视神情与眼神的变化，因“五脏六腑之精气皆上注于目”，望神应注意观察区别有神、少神、失神、假神四种情况。

    1.有神 又称“得神”。主要表现为神志清楚，表情自然，语言清晰，反应灵敏，思维敏捷，精力充沛，双目灵活明亮，面色荣润，呼吸顺畅，动作灵活，体态自如，形体壮实，肌肉丰满等。提示正气充盛，脏腑功能未衰，或病情较轻，正气未衰，预后良好。

    2.少神 又称“神气不足”。主要表现为精神不振，动作迟缓，少气懒言，双目少神，思维迟钝，面色少华，倦怠嗜睡等，它介于得神和失神之间，也可认为是轻度失神的表现。提示正气已伤，脏腑功能减退，多见于虚证或疾病恢复期。

    3.失神 又称“无神”。主要表现为神志昏迷，或烦躁狂乱，或精神委靡，目光呆滞，面色晦暗，表情淡漠，反应迟钝，言语不清，呼吸气微，甚至目闭口开，手撒尿遗，或循衣摸床，撮空理线等。提示正气大伤，脏腑功能虚衰，病情深重，预后较差。

    4.假神 指垂危患者突然出现的一种貌似有神的假象，是临终的预兆。如久病、重病之人，原本已无神，目光晦滞，突然目似有光，但却浮光外露；原本面色晦暗，突然面似有华，但仅为两颧泛红如妆；本已神昏，或精神极度委靡，突然神志似清，欲见亲人，言语不休，但精神烦躁不安；或本不思饮食，突然欲食思饮等。提示病情恶化，脏腑精气将绝，阴不敛阳，以致虚阳外越，呈现一时“好转”的假象，预后极差。古人将此比喻为“残灯复明”、“回光返照”，多见于久病、重病，精气极度衰弱的患者。

    望神时还应注意区别假神与病情好转，一般假神见于垂危患者，突然出现局部症状的“好转”，与整体病情的恶化不符合，持续时间短暂，病情很快恶化；重病好转的患者，其精神状态的恢复是逐渐的，并与整体状况好转相一致，如饮食渐增，面色渐润，多脏器功能渐复等。

    （二）望色

    望色，是通过观察患者皮肤的色泽变化以了解病情的方法。皮肤色泽是脏腑气血之外荣，因而望色能了解脏腑功能状态和气血盛衰情况。望色主要指望面部皮肤的颜色与光泽。

    望色，又称望气色。气是以光泽表现出来的，光泽的变化能反映精气的盛衰。因此，望诊时注意“色”，更应注重“气”，无论何色，只要明亮荣润而有光泽，即为“有气之色”或“善色”；若晦滞而无光泽，称为“无气之色”或“恶色”。善色表明精气未衰，病情较轻，预后良好；恶色表明精气已衰，病情较重，预后较差。望面色应分清常色和病色。

    常色，指正常人生理状态下的面色与肤色，人类因种族不同而肤色各有差异，我国正常人的面色为微黄，红润而有光泽，即红黄隐隐、明润含蓄，表示人体精充神旺、脏腑功能正常。常色有主色与客色之分，主色指由禀赋所致，终生不变的色泽；客色指受季节气候、环境、情绪及生理活动等不同因素影响所致气色的短暂性改变，非疾病所致，如春季稍青，夏季稍赤，长夏稍黄等。不论何色，总以明亮润泽，隐然含蓄为正常。

    病色，指人体在疾病状态时的面色及肤色变化。病色分为青、赤、黄、白、黑五种，简称五色。望色即可以了解气血的盛衰和运行情况，还可在一定程度上反映疾病的不同性质和不同脏腑的病变。根据患者面部五色变化进行诊察疾病的方法，称为“五色诊”或“五色主病”。

    1.青色 主寒证、痛证、瘀血、惊风和肝病。青色属木，其气为风，是足厥阴肝经本色，为气血运行不畅、经脉瘀阻之象。寒性凝滞收引，使气血瘀阻不通，不通则痛，气血瘀阻于脉络，故面色发青，所以青色主寒证、主痛证、主瘀血证；肝病疏泄失职，气机不畅，血脉瘀阻，常见青色；肝病筋脉失养，肝风内动，故惊风抽搐，亦见青色；小儿高热，面色发青，以鼻柱、眉间及口唇四周明显，常是惊风先兆。

    2.赤色 主热证。赤色属火，其气为暑，是手少阴心经之本色。赤色为邪热亢盛，血行加速，充盈络脉所致。热有虚实之分，若满面通红，多为外感发热或脏腑阳热亢盛之实热证；若两颧嫩红或潮红，为阴虚火旺之虚热证。此外，重病久病患者，面红如妆，嫩红带白，游移不定，为虚阳外浮的“戴阳证”，是精气衰竭，阴阳格拒所致，属真寒假热之危重证候。

    3.黄色 主虚证，湿证。黄色属土，其气为湿，是足太阴脾经的本色。黄色为脾虚、湿蕴之象，脾失健运，生化乏源，气血不足，肌肤失养，或脾虚失运，水湿不化，故面色发黄。若面色淡黄，枯槁无泽，称为“萎黄”，为脾胃虚弱、气血不足的表现；面黄而虚浮，称为“黄胖”，多由脾气虚损，湿邪内停所致；面目一身尽黄称为“黄疸”，黄色鲜明如橘皮者，为湿热熏蒸的“阳黄”；黄色晦滞如烟熏者，为寒湿郁阻的“阴黄”；小儿出生后遍身皆黄，多为胎黄；小儿面色青黄或乍黄乍白，可见于疳积；患者黄色渐趋明润为胃气渐复，病情好转；若黄色转枯则为胃气衰败，预后不良。

    4.白色 主虚证，寒证，失血证，虫证。白色属金，其气为燥，是手太阴肺经本色。白色为阳气虚衰，血行无力，脉络空虚，气血虚弱不能荣养肌体的表现。凡阳气虚衰，气血运行无力，或寒凝经脉，气血运行不畅，或耗气失血，血虚不能上容于面，皆可导致面呈白色。若面色

    白而虚浮，多为阳气不足；面色苍白无华而瘦削，为血虚；面色淡白少华，为气虚；面色青白，多为寒证；产后面色

    白，多为夺血伤气；猝然失血见面色苍白，为气随血脱之危候；突见面色苍白，冷汗淋漓，多为阳气暴脱。此外，肠道寄生虫的患者，面部常呈现白色斑点。

    5.黑色 主肾虚证，寒证，水饮证，血瘀证。黑色属水，其气为寒，是足少阴肾经本色。黑色为阴寒内盛，水饮停留，气血凝滞的表现。临证见面黑暗淡，不论病之新久，多属肾虚为患；面色黧黑，唇甲紫黯为肾阳虚衰、阴寒凝滞之虚寒证；面黑干焦，为肾精久耗，虚火灼阴；鼻头色黑，目窠微肿，为肾虚水泛之证；面黑而肌肤甲错者，为内有瘀血；心病额见黑色为逆证；口黧黑色多为肾绝。

    望色时既要注意颜色的变化，又要注意光泽的变化。一般而言，观察面部颜色变化重在了解病邪病性和病位所在；观察面部光泽变化重在了解正气强弱、气血盛衰。无论何色，只要气色鲜明容活，含蓄润泽，说明病变轻浅，精气未衰，其病易治，预后良好；凡晦暗不泽，显露枯槁，说明病势深重，精气已衰，其病难治，预后较差。“善色”和“恶色”对判断病情的轻重和预后有着重要的意义。临床诊病时，须将色与泽两者综合起来，才能作出正确的判断。

    （三）望形体

    望形体，主要指观察患者形体的壮、弱、胖、瘦及肌体各部有无异常改变等情况，借以诊察内在脏腑的病情变化。人的形体组织内合于五脏，故望形体可以测知内脏精气的盛衰。一般而言，“内盛则外强，内衰则外弱”，人的形体有壮、弱、胖、瘦之分。壮，指形体强壮，表现为皮肤润泽，肌肉充实，骨骼粗大，胸廓宽厚，说明脏腑精气充足，气血旺盛，虽病亦预后良好。弱，指形体衰弱，表现为皮肤枯槁，肌肉瘦削，骨骼细小，胸廓狭窄，说明脏腑精气不足，气血虚衰，其抗病力弱，患病则预后较差。胖，指形体肥胖，若体胖能食，肌肉坚实，神旺有力者，是形气有余，属精力充沛，身体健康；若形体肥胖，肌肉松软，面白无华，倦怠食少，是形盛气虚之象，多属脾虚有湿，痰湿积聚，故有“肥人多痰”、“肥人湿多”之说。瘦，指形体消瘦，形瘦颧红，皮肤干燥者，多属阴血不足，内有虚火之象，故有“瘦人多火”之说；形瘦多食，为中焦有火；形瘦少食，多为中焦虚弱；若骨瘦如柴，肌肉干瘪，即所谓“大骨枯槁，大肉陷下”者，是脏腑精气衰竭之危象。

    壮弱，主要反映脏腑的虚实和气血的盛衰；胖瘦主要反映阴阳气血的偏盛偏衰。中医学认为，形体的强弱胖瘦与内脏的坚脆盛衰是统一的，与机体的阴阳盛衰和病性的寒热虚实关系密切。所以望形体可以测知脏腑气血的盛衰，判断疾病的属性，有助于疾病的诊断。

    （四）望姿态

    望姿态，主要指观察患者的动静姿态、体位变化及肢体的异常动作，来诊察病情的方法。不同性质的疾病，常有不同的姿态动作。

    姿态体位：可反映人体阴阳的偏盛偏衰。一般来讲，“阳主动，阴主静”，喜动者为阳证，喜静者为阴证。凡卧时面常向外或仰面伸足，躁动不安，掀衣揭被，身轻自转者，多属邪热内盛、正气未衰的阳证、热证、实证；反之，面常向里或踡卧缩足，喜静少动，喜加衣被，身重难转，多属正气不足，阴寒内盛的阴证、寒证、虚证。坐而仰首者多为实证；坐而俯首者多为虚证。姿态体位也常反映病势轻重及病变部位，如身体活动自如，多见于病之初起或病势轻浅阶段；若身体活动受限或被迫处于强制体位，多表示病势较重，甚至对某些病证有特殊诊断价值，如坐而仰首，咳喘痰多者，多为痰涎壅盛之肺实证；坐而俯首，气短懒言者，多属肺气虚或肾不纳气证；卧而不得坐，坐则眩晕者，多属气血亏损；坐而不得卧，卧则喘息气逆，多为咳喘肺胀或水气凌心所致。某些痛证也常使患者被迫采取某些体位、姿态以减轻痛苦，如弓腰踡卧，以手护腹，多有腹痛；以手护腰，腰背屈曲困难，多有腰痛；突然活动中止，以手护胸，面唇青紫，可见于真心痛等。

    异常动作：形体动作异常可作为某些病证的诊断依据。如肢体蠕动、震颤，见于外感热病多为惊风先兆，见于内伤杂病多为筋脉失养的肝风内动之象；如四肢抽搐，角弓反张，或牙关紧闭，可见于破伤风、狂犬病、小儿惊风或痫病；猝然昏倒，不省人事，口眼歪斜，半身不遂，多属中风；关节肿痛，屈伸不利，沉重麻木者，多为痹证；四肢痿软无力，行动困难者，多为痿证；循衣摸床，撮空理线，多为邪热扰心，或久病大虚之象等。

    二、局部望诊

    局部望诊是在全身望诊的基础上根据病情和诊断的需要，对患者的局部进行深入细致地观察，从而帮助了解整体的病变。

    （一）望头面

    望头面，主要是望头面的外形、动态和头发的色泽变化。头为诸阳之会，精明之府，为元神所居之处。脑为髓海，为肾所主，肾之华在发，发为血之余。故望头面与发的情况，可以了解肾的病变和气血的盛衰。

    1.望头面 小儿头形过大或过小，伴有智力障碍者，多为先天禀赋不足；囟门迟闭，骨缝不合，属肾精不足，发育迟缓。囟门凹陷，多属津液损伤，髓海不足之虚证；囟门高突，多属痰热内蕴或温病火毒上攻之实热证；头摇不能自主，无论成人小儿，皆为风证。面肿者，或为水湿泛滥，或为风邪热毒；腮肿者，多为外感风温毒邪所致痄腮；口眼歪斜者，或为中经络，或为中脏腑。

    2.望发 发黑浓密润泽者，是肾气盛而精血充足的表现；发黄干枯，稀疏易落，多为精血不足；突见片状脱发，露出圆形或椭圆形头皮，称为斑秃，多属血虚风燥；青壮年头发稀疏脱落，多为肾虚或血热；小儿发结如穗，枯黄无泽，常见于疳积。青少年发白，或老年发黑，不伴有任何病象者，因禀赋不同，不属疾病范畴。

    （二）望五官

    1.望目 即望目的神、色、形、态的变化，以了解病情。目为肝之窍，五脏六腑之精气皆上注于目，故目的异常改变，不仅关系到肝，而且也能反映其他脏腑的病变。

    中医学将目不同的部位分属于五脏，瞳仁属肾，称为“水轮”；黑睛属肝，称为“风轮”；两眦血络属心，称为“血轮”；白睛属肺，称为“气轮”；眼睑属脾，称为“肉轮”；即“五轮学说”。临床根据目不同部位的变化，来观察不同脏腑的病变。望目应注意观察眼神、色泽和形态的变化。

    （1）眼神 双目明亮光彩，活动灵敏，黑白分明，视物清晰，为有神之象，虽病易治；目暗无光，视物模糊，瞳仁呆滞为无神之象，病重难治。

    （2）色泽 目眦红赤为心火；白睛赤为肺火；全目肿赤，为肝经风热或肝火上炎；白睛发黄多为黄疸；白睛青蓝为肝风或虫积；眼睑红肿溃烂，多为脾有湿热；眼睑淡白为气血不足；眼眶周围色黑为脾肾虚损、水湿为患。

    （3）形态 下眼睑水肿，为肾气虚衰，多见于老年人；目窠凹陷，为津伤液脱或气血不足；目睛突出，伴有喘息，多为肺胀，伴颈前肿物多为瘿病；眼目胀痛流泪可见肝经郁热；睡眠露睛，多属脾虚或小儿疳积；胬肉攀睛多为风热或湿热壅盛；眼生斑翳，视物障碍，多为热毒、湿热、痰火；目睛转动不灵活，两目上视、斜视、直视，多为肝风内动或精气衰竭；目睛呆滞无神，可见痰火内闭或元神将脱；疾病后期，两眼深陷，瞳仁散大，为肾精枯竭，阴阳离决之凶兆。

    2.望鼻 即观察鼻的外形、颜色及分泌物的变化，以了解病情。鼻为肺之窍，是呼吸的通道，又为脾之所应，胃经之所过，故观察鼻的变化，可了解肺、胃、脾等脏腑病变。鼻色明润，为无病或病将转愈之象；鼻头黄黑枯槁，多为恶候；鼻塞多为外感，流清涕，为外感风寒，流浊涕，为外感风热；鼻流黄稠涕浊，香臭不分，为鼻渊；鼻腔出血，为鼻衄，多属肺胃蕴热，灼伤鼻络所致；鼻翼煽动，呼吸喘促，初病多属肺热壅盛，久病多为肺肾虚衰；鼻头色黄，为内有湿热；色赤，为肺脾蕴热；色红生粉刺者，是“酒皶鼻”，为邪热蕴肺；色青，多为阴寒腹痛；色白，多为气血不足；色黑，为肾虚水饮内停，鼻燥色黑为热毒炽盛，鼻冷色黑为阴寒内盛；鼻柱溃陷，眉毛脱落，常见于梅毒或麻风病。

    3.望耳 即主要观察耳的色泽、形态及分泌物的变化，以了解病情。肾开窍于耳，手足少阳经分布于耳，故观察耳的变化，可了解肾、肝、胆等脏腑病变。

    耳轮色泽红润且厚大，为肾精充足或病浅易愈；耳轮瘦薄干枯，多为肾精不足，干枯焦黑，则为肾精亏极；耳轮色淡白为气血亏虚；色青黑为阴寒内盛或剧痛者；耳肿痛多为邪气实；耳旁红肿疼痛，为外感风热或肝胆火旺；耳中肿痛，耳道流脓，多为肝胆湿热所致；久病血瘀，可见耳轮甲错；小儿耳背见红络，耳根发凉，多为麻疹先兆。

    4.望口与唇 即观察其色泽、形态及润燥变化，以了解病情。脾开窍于口，其华在唇，手足阳明经环绕口唇，故望口唇的异常变化，可以诊察脾与胃的病变。

    口唇红润而有光泽为正常，或病情轻浅；枯槁晦暗为病重；唇色深红为实热证，深红而干焦为热极伤津；鲜红为阴虚；呈樱红色为煤气中毒；淡白多为脾虚或气血亏虚；青紫多属血瘀；淡青为寒，青黑多属寒极、痛甚；睡时口角流涎，多属脾虚湿盛或胃中有热；口唇糜烂，多为脾胃湿热或阴虚火旺；口疮多为心脾积热；口角歪斜多为中风；口闭难开，牙关紧闭，称为“口噤”，多属实证，见于痉病、破伤风；口开不闭，多属虚证；小儿口腔、舌上满布白色假膜如雪片，称为“鹅口疮”，多属温热秽浊上攻；若小儿口腔颊黏膜，出现边有红晕的灰白色斑点，为麻疹将出之兆。

    5.望齿与龈 即通过观察其色泽、形态和润枯情况，以了解病情。齿为骨之余，骨为肾所主，胃之经脉络于齿龈。望齿龈可以了解胃津、肾液的存亡。

    “邪热不燥胃津，必耗肾液”。牙齿干燥，为胃津受损；齿燥如枯骨是肾精耗竭之象；牙齿黄垢为胃浊熏蒸；牙干焦有垢为胃肾俱热，干焦无垢为胃肾阴虚；睡中齘齿，为胃热或虫积；牙齿松动稀疏，齿龈外露，多为肾虚；牙龈淡白为血虚；牙龈红肿，深红为胃火上炎，嫩红多为虚火上炎；齿缝出血称为“齿衄”，兼见齿龈红肿疼痛者，为胃火上炎灼伤龈络，嫩红微肿者，为虚火伤络；齿龈溃烂，牙齿脱落，口气臭腐，为“牙疳”，多为外感疫毒之邪，积毒上攻所致。

    6.望咽喉 即观察其色泽和形态的变化，以了解病情。咽喉为肺、胃之门户，是呼吸、进食的通道，心、肾、脾、胃诸经络系于咽喉，所以诸多脏腑病变可从咽喉反映出来。主要用于诊察肺、胃、肾的病变。

    咽喉红肿疼痛，多是肺胃热盛；咽喉干红，为热伤肺津；咽喉红肿，一侧或两侧突起，甚或溃烂有黄白色脓点，称为乳蛾，多属肺胃热毒壅盛。咽部嫩红，肿痛不甚，多属肾阴亏虚，虚火上炎；咽喉部生白膜，松厚易剥，多是胃热；坚韧不易剥离，重擦出血者，为白喉，属肺胃热毒阴伤之证，多见于儿童；咽喉淡红不肿，微痛反复发作，或喉痒干咳，多为气阴两虚，虚火上浮。

    （三）望颈项躯体

    瘿瘤，为肝郁气滞痰凝；瘰疬，为肺肾阴虚，虚火灼津，或外感风火时毒，夹痰结于颈部所致；项强，为热极生风，或肝阳暴亢，或风寒外袭，经气不利所致；鸡胸，多为先天不足，或后天失养所致；腹部深陷，多为久病气血不足，或新病津脱；腹部膨胀如鼓，甚则腹壁青筋暴露，肚脐突出，四肢消瘦，为臌胀，多为肝郁血瘀或癥积形成。

    （四）望皮肤

    望皮肤，即观察其色泽、形态的变化，以了解病情。皮肤居一身之表，为机体御外之屏障，内合于肺，为气血所荣。感受外邪，体表首当其冲，脏腑气血的病变，亦可通过经络反映于肌表。因此，望皮肤可了解邪气的性质和气血津液的盛衰，测知内脏的病变。

    正常人皮肤荣润而光泽，无肿胀，是精气充沛的之象。头面、四肢或全身皮肤水肿，按之有凹痕，为水肿，多属水湿泛滥；皮肤干瘪枯槁者是津液耗伤；皮肤、面目皆黄者，为黄疸；皮肤干枯粗糙，状若鱼鳞，抚之涩手者，称为“肌肤甲错”，常为瘀血内阻；小二骨弱肌瘦，皮肤松弛，多为疳积。

    皮肤局部红肿热痛，根盘紧束者为“痈”，属阳证；漫肿无头，坚硬而皮色不变者为“疽”，属阴证；初起如粟，根脚坚硬，麻木或发痒，顶白而痛剧者为“疔”；起于表浅，形圆而红肿热痛，化脓变软，出脓即愈者为“疖”；皮肤红赤如丹砂，边缘清楚，热痛并作，或形如云片，上有粟粒小疹，或皮肤破溃，流水浸淫，或缠腰而发，多为丹毒。

    皮肤表面起红点，点大成片，平摊于皮肤，摸之不碍手者为“斑”，阴斑多为脾不统血所致，阳斑多见于温热病邪郁于肺胃，内迫营血所致；色红，点小如粟，高出皮面，扪之碍手者为“疹”，疹有麻疹、风疹、瘾疹之分，多为外感风邪或疫毒时邪所致。望斑疹要辨清外感、内伤及病证的顺逆。斑疹稀少，分布均匀，色泽红润，先出现于胸腹，后延及四肢，同时热退神清，是热邪透泄的佳兆，属轻证、顺证；若斑疹稠密，或疏密不匀，或先后不齐，色深红或紫黑，先四肢后胸腹，同时伴高热神昏，为热毒深重，正不胜邪，邪毒内陷之重证、逆证。外感热病斑疹，多为外感热邪失于透泄，邪郁于肺胃，内迫营血所致；内伤杂病斑... -->>
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