第二节 病机

。多由于正气虚弱，脏腑功能减退，气化无力所致。前人有云“至虚有盛候”，正是指此而言。临床上，某些脾虚之证，既可见到纳呆食少，倦怠乏力，脉虚无力等脾虚的表现，同时又可见到腹满、腹痛等一些类似“实”的症状。其腹满，时有减轻；腹痛，却不拒按，与实证的腹满不减，腹痛拒按不同。此即属于真虚假实。

    2）真实假虚：“实”为疾病的本质，而“虚”则是疾病表现的假象。多由于热结肠胃，或痰食壅滞，或湿热内蕴，以及大积大聚等实邪结聚于内，阻滞经络，致使气血不能畅达于外所致。前人曰“大实有羸状”，正是指此而言。如热结肠胃的里实证，既可见到大便秘结，腹胀满硬痛，拒按，潮热，谵语等实热症状，同时又可见到四肢逆冷，精神委靡，脉迟等状似虚寒的假象。此即属于真实假虚。

    总之，在疾病的发生和发展过程中，病机的虚与实，不是绝对的，而是相对的。因而，由实转虚、因虚致实和虚实夹杂及真假，常是疾病发展过程中的必然趋势。所以，在临床上不能以静止的、绝对的观点来对待虚和实的病机变化，而应以运动的、相对的观点来分析虚和实的病机。

    （二）阴阳失调

    阴阳失调，是机体阴阳之间的平衡与协调被破坏而出现的病理状态。在疾病过程中，由于致病因素的影响，导致机体阴阳双方失去相对的平衡与协调，从而形成阴阳盛衰、互损、转化、格拒或亡失的病理变化。由于各种致病因素作用于人体，必须通过机体内部的阴阳失调才能形成疾病，所以阴阳失调是对一切疾病病变机制的高度概括，是疾病发生、发展、变化的内在根据。

    1.阴阳盛衰 指阴和阳的偏盛或偏衰，表现为或寒或热、或实或虚的病理变化。其表现形式有阳盛、阴盛、阳虚、阴虚四种。

    （1）阴阳偏盛 人体阴或阳偏盛所引起的病理变化，主要见于“邪气盛则实”的实证。病邪犯人，各从其类，即阳邪侵袭人体，可形成阳偏盛；阴邪侵犯人体，可形成阴偏盛。《素问·阴阳应象大论》云“阳胜则热，阴胜则寒”“阳胜则阴病，阴胜则阳病”，即指出了阴阳偏盛的病理特征和病势趋向。

    1）阳偏盛：阳偏盛，亦即阳胜，是指在疾病过程中所出现的阳气偏胜，机能亢进，热量过剩的病理变化。多由于感受温热之邪，或感受阴邪从阳化热，或情志内伤、五志过极化火，或因气滞、痰湿、血瘀、食积等郁而化热所致，其病机特点多表现为阳盛而阴未衰的实热证。

    由于阳以热、动、燥为其特点，因此，阳偏胜时就出现热象，如壮热烦躁，面红目赤，舌红苔黄，脉数等，即所谓“阳胜则热”。阳热亢盛日久，势必耗伤人体阴液，故在出现热象的同时，还会见到口渴喜饮，小便短少，大便干结等阳盛伤阴、津液不足的症状，即所谓“阳胜则阴病”。矛盾的主要方面仍在于阳盛。

    2）阴偏盛：阴偏盛，亦即阴胜，是机体在疾病过程中出现的阴气偏胜，机能障碍或减退，产热不足，以及病理性代谢产物积聚的病理变化。多由于感受寒湿之邪，或过食生冷，寒邪中阻，机体阳气难以与之抗争，导致阴气亢盛，其病机特点多表现为阴盛而阳未衰的实寒证。

    由于阴以寒、静、湿为特点，所以阴偏胜时就出现寒象。如形寒肢冷，脘腹冷痛，舌淡脉迟等，即所谓“阴胜则寒”。阴寒内盛，久则必损伤阳气，故阴盛实寒病证，常可伴有机体生理功能减退，阳热不足等阳虚征象，如面色

    白，溲清便溏等症，即所谓“阴胜则阳病”。但矛盾的主要方面仍在于阴盛。

    （2）阴阳偏衰 指人体阴或阳亏虚所引起的病理变化。主要见于“精气夺则虚”的虚证。人体阴阳之间，相互制约，互根互用，维持着相对平衡。如果某种原因使阴或阳的一方衰减，则会导致阴不制阳或阳不制阴，从而形成“阴虚则热”、“阳虚则寒”的病理变化。

    1）阳偏衰：亦即阳虚，是指机体阳气虚损、机能减退、热量不足的病理变化。多由于先天禀赋不足，或后天失养，或劳倦内伤，或久病损伤阳气所致。其病机特点表现为机体阳气不足，阳不制阴，阴相对偏盛的虚寒证。

    阳偏衰时，由于热量不足，温煦作用减退，因而出现寒象。如畏寒喜暖，身冷踡卧，面色

    白，四肢逆冷等；阳虚失于推动激发，兴奋作用减退，则可见精神委顿，喜静少动，脉象无力等；阳虚气化失司，蒸腾无力，以致水谷不化，水湿停聚，而见尿清，便溏，水肿等症。“阳虚则寒”与“阴盛则寒”不同，前者是虚寒，以虚为主，后者是实寒，以实为主。

    2）阴偏衰：亦即阴虚，是机体精、血、津液等物质亏耗，以及阴不制阳，导致阳相对亢盛，机能虚性亢奋的病理变化。多由于阳邪伤阴，或因五志过极，化火伤阴，或因久病耗伤阴液所致。其病机特点表现为阴液不足，滋养、宁静功能减退，阳气相对亢盛的虚热证。

    阴偏衰时，由于阴液不足，不能制约阳气，而使阳的功能虚性亢奋，呈现出虚热之象。如午后潮热，五心烦热，两颧发红，脉象细数等。阴液不足，失其滋润濡养之功，而见形体消瘦，咽干口燥，小便短少，大便干结等症。“阴虚则热”与“阳胜则热”不同，前者是虚热，以虚为主，后者是实热，以实为主。

    2.阴阳互损 指在阴或阳任何一方虚损的前提下，病变发展影响到相对的一方，形成阴阳两虚的病机。在阴虚的基础上，继而导致阳虚，称为阴损及阳；在阳虚的基础上继而导致阴虚，称为阳损及阴。由于肾藏精气，内寓真阴真阳，为全身阳气阴液的根本，所以，无论阴虚或阳虚，多在损及肾脏阴阳及肾脏本身的阴阳失调的情况下，才易发生阴阳互损的病理变化。

    （1）阴损及阳 指阴液亏损较重，累及阳气生化不足，继而形成以阴虚为主的阴阳两虚的病理变化。例如，肝阳上亢证，其病机主要为肾阴不足、水不涵木而致阴虚阳亢，但病情发展亦可进一步损耗肾脏精气，损及肾阳，继而出现畏寒肢冷，面色

    白，脉象沉弱等阳虚症状，转化为阴损及阳的阴阳两虚证。

    （2）阳损及阴 指阳气虚损较重，累及阴液生化不足，从而形成以阳虚为主的阴阳两虚的病理变化。例如，水肿，可因肾阳不足，气化失司，津液停聚，泛滥肌肤所致。若肾阳进一步亏损，必耗伤肾中精气，使肾阴亦伤而出现形体消瘦，潮热，颧红，脉细数等阴虚症状，转化为阳损及阴的阴阳两虚证。

    3.阴阳格拒 阴阳失调病机中比较特殊的一类病理变化。主要是由于某些原因引起阴或阳偏盛至极而壅盛阻遏于内，格拒另一方于外；亦可由于阴或阳中的一方极度虚弱，而导致另一方相对偏盛，双方盛衰悬殊，盛者盘踞于内，将另一方排斥于外，迫使阴阳之间不相交通维系，从而导致真寒假热或真热假寒。阴阳格拒属于病变的本质与现象不相一致的较为复杂的病理变化。一般而言，阴阳格拒病理多见于疾病过程中的终极阶段，病情危重。

    （1）阴盛格阳（真寒假热）又称格阳，是指阴寒之邪壅盛于内，逼迫阳气浮越于外，使阴阳之气不相维系，相互格拒的一种病理变化。究其本质是极重的寒证，由于阴盛而格阳于外，却出现假热之象，故称之为真寒假热证。例如，极度虚寒的患者，本来表现为面色苍白，四肢逆冷，精神委靡，畏寒踡卧，脉微细欲绝，在病情越来越重的情况下，突然出现面色泛红，言语较多，烦热口渴，脉大而无根等“热象”，这是阴盛于内、格阳于外的真寒假热证。

    （2）阳盛格阴（真热假寒）又称格阴，是指邪热极盛，阳气被郁，深伏于里，不得外达四肢，而格阴于外的一种病理变化。究其本质，是很重的热证，由于格阴于外（实际上是阳气不能外达），却出现一些假寒之象，故称之为真热假寒证。例如，外感热病，邪热炽盛，本来表现为壮热，面赤，烦躁，气粗，舌红，脉数大有力，在病势越来越重的情况下，突然出现四肢不温、脉象沉伏等“寒象”，这就是阳盛于内、格阴于外的真热假寒证。

    4.阴阳转化 指阴阳失调病变，在一定的条件下，其病理性质可发生向相反方向转化的病理过程。阴阳转化包括由阳转阴和由阴转阳。

    （1）由阳转阴 指原来的病理性质属阳，在一定的条件下，病变性质由阳向阴转化的病理过程。例如某些急性温热病，由于热毒极重，大量耗伤元气，在持续高烧的情况下，阳气骤虚，可突然出现面色苍白，四肢厥冷等阳气暴脱之危象。此种病理变化，即称为由阳转阴，表现为热证转寒证，阳证转阴证，这在临床上经常可以见到。

    （2）由阴转阳 指原来的病理性质属阴，在一定的条件下，病变性质由阴向阳转化的病理过程。此种转化，多见于阳盛之体。例如病变始于寒饮中阻，其病机本质为阴盛，但由于失治或误治，寒饮郁久则从阳化热，阴寒之气亦随之衰落，于是其病变即由阴转阳，由寒转热。临床上所表现的寒证转热证、湿证化燥等均属此类。

    5.阴阳亡失 包括亡阴和亡阳两类。阴阳亡失是指机体的阴液和阳气突然大量的亡失，功能活动严重衰竭，导致生命垂危的一种病理变化。

    （1）亡阳 指在疾病过程中，机体的阳气发生突然性亡脱，而致全身机能突然出现严重衰竭的一种病理变化。一般来说，阳气的大量消耗是引起亡阳的最直接的病机。亡阳病变多表现为大汗淋漓，四肢逆冷，精神委靡，面色苍白，脉微欲绝等危重征象。

    （2）亡阴 指在疾病过程中，机体的阴液发生突然性的丢失或大量消耗，而致全身机能活动突然出现严重衰竭的一种病理变化。一般来说，阴液的大量消耗是引起亡阴的最直接的病机。亡阴病变多表现为手足虽温但大汗不止，烦躁不安，心悸，气喘，脉数疾等危重征象。

    亡阴和亡阳，在病机和临床表现等方面有所不同，由于机体的阴和阳存在着互根互用的关系，阴亡，则阳无所依附而散越；阳亡，则阴无以化生而衰竭。故亡阴可以迅速导致亡阳，亡阳也继而出现亡阴，最终导致“阴阳离决，精气乃绝”，生命活动终止而死亡。

    思考题

    1.何谓六淫？六淫的性质和致病特点各有哪些？

    2.何谓七情？七情与五志的关系？内伤七情的致病特点有哪些？

    3.为什么说痰饮和瘀血既属于病理产物又为致病因素？

    4.阴阳失调的病理变化包括哪些内容？

    病例探讨

    吕xx，男，65岁。主诉：恶寒发热，咳嗽，咽痛，身痛不适2天。病史：患者因运动出汗，未及时穿衣，当日晚餐后感觉周身疼痛，恶寒发热，喷嚏连作，伴咳嗽，次日晚上测量体温39.8c。自服退热药，体温有所下降。现症见发热，头痛，咽痛，流涕，咳嗽，咳吐白色黏痰，胸闷，不思饮食，肢酸乏力。舌淡红，苔薄黄，脉浮数。

    辨证：感冒（风热证）。

    治法：辛凉解表，宣肺清热。

    方药：银翘散加减。