第四节 切诊

短，往来涩滞不畅。

    【主病】气滞血瘀，精血亏虚。

    【脉理】气滞血瘀，阻滞脉道，血行不畅，故脉来涩滞有力，属实证；精亏血少，不能濡养经脉，脉气往来艰涩无力，属虚证。

    10.洪脉

    【脉象】脉来大而有力，如波涛汹涌，来盛去衰。特点是脉形宽阔，波动大而有力。

    【主病】热盛。

    【脉理】阳热亢盛，气盛血涌，脉气鼓动有力，故脉大而充实有力。久病体虚而见洪脉，为虚阳外越，邪盛正衰的危候，脉象多洪大而沉取无力。

    11.细脉

    【脉象】脉细如线，但应指明显。特点是脉形窄，波动小而无力。

    【主病】诸虚劳损，以阴血虚为主，亦主湿证。

    【脉理】阴血不足，脉道不充，气虚无力鼓动于脉，故见脉体细小无力。湿邪阻遏脉道，气血充脉不利，亦可见细脉。

    12.濡脉

    【脉象】浮而细软，应指无力。特点是位浮、形细、势软，如絮浮水，轻取即得，重按不显，又称软脉。

    【主病】诸虚证、湿证。

    【脉理】气血不足，脉道狭小，脉行无力，则见脉浮细软而无力，故主虚证。湿邪内侵，脉气趋表而偏浮，湿气阻遏脉道，则脉细而软。

    13.紧脉

    【脉象】脉来绷急，应指紧张有力，状如牵绳转索。特点是脉搏的张力大。

    【主病】寒证、痛证、宿食。

    【脉理】寒性收引，痛为不通，或宿食停积，阻滞脉道，使经脉拘急紧张，故见紧脉。

    14.代脉

    【脉象】脉来一止，止有定数，良久方来。特点是脉搏缓慢，有规律性的间歇。

    【主病】脏气衰微，痛证，风证。

    【脉理】脏气衰微，气血运行无力，脉气不复，故脉来迟缓有间歇，且代而无力；痛证，风证，邪犯经脉，阻遏脉道，致使脉气不相顺接而致代脉，但代而有力。

    15.结脉

    【脉象】脉来缓慢，而时一止，止无定数。特点是脉搏缓慢，有不规则的间歇。

    【主病】阴盛气结，寒痰瘀血证，癥瘕积聚，气血虚衰。

    【脉理】阴寒凝结，或气血痰食凝滞经脉，致使脉气阻滞，故见结脉，但脉实有力；气血虚衰，无力鼓动脉道，致使脉气不相接续，且脉虚无力。

    16.促脉

    【脉象】脉来急促，时有一止，止无定数。特点是脉搏快，有不规则的间歇。

    【主病】阳热亢盛，气血痰食瘀滞，脏气衰败。

    【脉理】实证者，脉促有力，多为阳热亢盛，或气血痰食郁滞化热，热迫血行而脉数，热灼阴津，津血衰少，或气滞、血瘀、痰饮食积等有形邪气阻闭气机，导致脉气不能接续；虚证者，脉促无力，多因阴液亏耗，脏气衰败，致气血不相顺接而致。

    （四）相兼脉与主病

    相兼脉又称复合脉，指两种或两种以上的脉象复合而成的脉象。

    在疾病过程中，致病因素往往不是单一的邪气侵犯人体，机体正气又有盛衰不同，故临床表现往往错综复杂，因而脉象也多相兼出现。相兼脉的主病，多是单一脉象主病的总和。如浮紧脉为表寒证；沉细脉为里虚证；滑数脉主实热证，或痰食郁滞化热等。

    总之，每种脉象均可通过脉位、脉率、脉形、脉势、脉律等体现出来，并因某一方面突出异常而命名。诊脉时必须综合考虑其变化，才能正确认识相兼脉象及主病，为辨证论治提供科学的依据。

    知识拓展……

    研究发现，影响脉象形成和变化的因素主要有四类：1心脏因素，包括心脏结构的变异、功能的改变及病理变化等；2血管内因素，主要指血液及其流动因素的变化等；3血管因素，主要指血管组织成分的变化；4自主神经活动的影响。

    二、按诊

    按诊是医师用手对患者体表一定部位进行触摸按压，以测知局部冷热、润燥、软硬、压痛、肿块或其他异常变化，从而推断疾病部位、病性及病情轻重的一种诊察方法。临证时，一般先触摸，后按压，由轻到重，由浅入深，先远后近，先上后下地进行诊察。

    （一）按肌肤

    按肌肤，主要是辨别肌肤的冷热、润燥、肿胀等。

    一般而言，肌肤灼热，多见于阳证、热证；肌肤发凉，多见于阴证、寒证；肌肤湿润，为有汗出或津液未伤；皮肤干燥，为无汗或津液已伤；久病皮肤干燥，状如鱼鳞，触之棘手，称肌肤甲错，为阴血不足，瘀血内结；皮肤按之凹陷，应手而起者，为气胀，不能即起者，为水肿。

    （二）按手足

    按手足，主要了解阴阳的盛衰，病性的寒热。

    一般而言，手足俱冷，为阳虚或阴盛，属寒证；手足俱热，为阳盛或阴虚，属热证；四肢厥冷，胸腹灼热，呼吸气粗，为阳盛格阴的里热实证；手足背热甚者，多为外感发热；手足心热甚者，多为内伤发热。

    （三）按胸胁

    按胸胁，主要诊察心、肺、肝的病变。前胸隆起，叩之呈鼓音，多为肺胀；胸胁按之胀痛者，多为痰热气结或水饮内停；胁下肿块，多属气滞血瘀；疟疾日久，左胁下肿块坚硬，为疟母。

    （四）按虚里

    虚里位于左乳下心尖搏动处，按虚里，可以了解宗气的盛衰。若微动不显，多为宗气虚弱；若动而应衣，为宗气外泄；若按之弹手，洪大而搏或绝而不应者是心气衰竭，为危重之象。

    （五）按脘腹

    按脘腹，主要检查脘腹部有无压痛、胀满及肿块。脘腹的不同部位内应于不同的脏腑，可以了解病变所属何脏腑。

    脘腹疼痛喜按，局部柔软者，多属虚证；按之痛剧，局部坚硬者，多属实证；腹部胀满，按之充实，有压痛，叩之声音重浊，多为水饮停留；腹部胀满，按之不实，无压痛，叩之空响，为气胀。

    腹内有包块，按之硬痛，固定不移，痛有定处，称为“癥”或“积”，病属血分；按之无形，聚散不定，痛无定处，称为“瘕”或“聚”，病属气分；左下腹胀痛，按之有硬块者，为肠中有宿粪；右下腹疼痛拒按，多为肠痈；绕脐作痛，痛起结块，时聚时散，按之可移者，多为虫积。

    （六）按腧穴

    按腧穴，指按压身体上某些特定穴位，以判断疾病所属脏腑的诊察方法。

    腧穴是脏腑、经络之气输注于体表的部位，脏腑病变可以在相应的体表穴位出现反应。通过在经络腧穴上进行触诊，可以作为某些疾病的辅助诊断。如肺病可在肺俞穴、中府穴有压痛；肝病在肝俞、期门穴有压痛；胃病在胃俞、足三里穴处有压痛；脾病在脾俞、章门穴有压痛；肠痈在阑尾穴有压痛；胆囊疾病在胆俞穴有压痛等。

    思考题

    1.望神的内容有哪些？有何临床意义？

    2.何为常色？分述五色主病的临床意义。

    3.试述常见舌象及主病。

    4.问寒热的主要内容及临床意义。

    5.叙述常见病脉的脉象及主病。

    病例分析

    患者张xx，男性，75岁，久病卧床5年，半月来病情加重，精神委靡不振，健忘嗜睡，面色晦暗，反应迟钝，食少纳呆。今日晨起，精神突然转佳，面红如妆，言语不休，索要食物，想见亲人。

    分析：患者年老久病，脏腑功能衰退，精气血津液不足，神失所养，故精神委靡不振，健忘嗜睡，面色晦暗，反应迟钝，食少纳呆，为无神的表现；微弱的阳气不能维持脏腑的最基本功能，阴不敛阳，虚阳外越，故精神突然转佳，面红如妆，言语不休，索要食物，想见亲人，为假神的表现。