第三节 问诊

居之处，故胸痛多见于心肺病变。胸痛而憋闷，痛引肩臂者，为胸痹，多因胸阳不振，痰浊内阻，或气滞血瘀，导致心脉瘀阻不畅所致；若胸痛彻背，痛势剧烈，面色青紫，四肢厥冷，脉微欲绝者，为真心痛，多为心脉骤然痹阻不通所致；胸痛发热，咳吐黄痰者，为肺实热证；胸痛，潮热盗汗，干咳少痰或痰中带血者，为肺阴虚证；胸痛身热，咳吐脓血腥臭痰者，为肺痈；两胁肋胀痛走窜，善太息，急躁易怒者，多为肝郁气滞。

    （3）腹痛 腹部分为大腹、小腹、少腹三部分。脐以上为大腹，亦称上腹，上腹疼痛多属脾胃病变，疼痛喜温喜按，为脾胃虚寒或寒客腹中；灼热疼痛，消谷善饥，口臭便秘，属胃火炽盛；胀满疼痛，嗳腐吞酸，为宿食阻滞；脐以下为小腹，小腹疼痛多属大小肠、膀胱、胞宫病变，小腹胀痛，小便不利者，多为膀胱气化不利；小腹两侧为少腹，是肝经所过之处，少腹疼痛多属肝胆病变，少腹冷痛，牵引阴部，为寒滞肝脉；脐周疼痛，有块状物或条状物，按之可移者，多为虫积。

    （4）腰痛 腰为肾之府，腰痛是肾病的主要表现。若腰部隐隐作痛，反复发作，酸软无力者，为肾虚腰痛；若腰部冷痛重着，阴雨天加剧者，为寒湿腰痛；若急性腰痛，疼痛较剧，位置固定，难于转侧俯仰者，为瘀血腰痛，多因跌仆扭伤所致。

    （5）四肢痛 四肢关节疼痛，多见于痹证。常因风寒湿邪侵袭，阻碍气血运行所致。其中疼痛游走不定者，为“行痹”，感受风邪为主所致；疼痛剧烈，得温痛缓者，为“痛痹”，感受寒邪为主所致；疼痛重着者，为“着痹”，感受湿邪为主所致；灼热疼痛，伴关节红肿者，为“热痹”，感受热邪为主，或寒湿郁而化热所致；独见足跟疼痛，或痛掣腰背，或腰膝酸痛者，多属肾虚。

    2.问疼痛性质 疼痛的病因病机不同，其性质和特点也各异。问疼痛的性质，可以帮助辨析疼痛的病因与病机。疼痛伴胀闷，称胀痛，是气滞疼痛的特点，多由气机阻滞、运行不畅所致，以胁肋、胃脘、胸腹胀痛多见；疼痛如刺如锥，称刺痛，是瘀血疼痛的特点，各种原因导致血行不畅，脉络瘀阻，或离经之血不能及时消散所致；疼痛伴有重着感，为重痛，多为湿邪阻滞气血所致；疼痛伴有灼热感，为灼痛，多为邪热亢盛窜入经络所致；疼痛有冷感而喜暖，为冷痛，多为寒邪阻络或阳虚失于温煦所致；痛处游走不定，称窜痛，多为气滞或风胜所致；痛势不剧，但绵绵不休，为隐痛，隐痛是虚证疼痛的特点，多因精血亏虚，脏腑筋脉失于濡养所致。

    （四）问饮食与口味

    问饮食与口味，可以了解脾胃功能的强弱，脏腑的虚实以及病性的寒热等情况，判断疾病的预后与转归，主要包括问食欲与食量、口渴与饮水及口味等情况。

    1.食欲与食量 问食欲与食量，可以了解患者的食欲状况，进食多少，对判断脾胃的功能状况有重要意义。食欲缺乏，伴体倦乏力，腹胀便溏，舌淡，脉虚，多为脾胃虚弱，伴脘闷纳呆，头身困重，苔腻，多为湿邪困脾；若厌食，脘腹胀满，嗳气酸腐，则为宿食停留；厌食油腻，伴呕恶胁痛，身目发黄，为黄疸；喜热食或食后常有饱胀感，多为脾胃虚寒；消谷善饥，为胃火炽盛，若伴形体消瘦，多饮，多尿者，为消渴证；饥不欲食，舌红少津，是胃阴不足，虚火内扰所致；久病重病，厌食日久，突然思食、多食，为脾胃之气将绝，属“回光返照”之象；小儿嗜食异物，如煤渣、泥土等，多为虫积。

    2.口渴与饮水 问口渴与饮水，常能反映体内津液的盈亏和输布情况，从而了解病性的寒热。口不渴，表示津液未伤，常见于寒证；口渴多饮，表示津液已伤。若口渴喜冷饮，伴高热，多汗，舌红苔黄，脉洪大者，为热盛伤津；口渴引饮，伴小便量多，多食易饥消瘦者，为消渴病；口渴不多饮，为津伤不重，或津液输布障碍之象。口渴喜热饮，饮水量少，或水入即吐者，为痰饮水湿内停；口干但漱口不欲咽者，为瘀血内停；渴不欲饮，伴颧红咽干，潮热盗汗者，为阴虚证。

    3.口味 问口味，即询问患者口中的异常味觉。借此了解脏腑尤其是脾胃病变的情况。如口淡无味，为脾胃虚弱；口甜或黏腻，为脾胃湿热；口中泛酸，多为肝胃不和，或肝胃郁热；口味酸腐，多为食积内停；口苦，多为热证；口咸，多属肾病。

    （五）问二便

    问二便的排泄，可以了解脾胃、大肠、肺、肾及膀胱的功能状况，判断病变所在脏腑及病性的寒热虚实变化。主要询问排便的次数和时间，以及二便的量、色、质、气味的变化，排便时的异常感觉和伴随的症状等。

    1.问大便 正常人每日排便一次，便出通畅，为黄褐色成形软便，粪内无脓血、黏液及未消化食物等。

    （1）便秘 指大便燥结排出困难，排便次数减少，甚则多日不行。久病、年老体弱、产后便秘，多为津亏血少，或气阴两虚，属虚证便秘；新病便秘，腹满胀痛或发热者，多为邪热亢盛、实邪壅滞，属实证便秘。

    （2）泄泻 指排便次数增多，大便不成形，或如水样下注。泄泻有寒热虚实之分，大便溏泻，伴食少神疲，腹胀隐痛，多属脾胃虚弱；泻下急迫，色黄褐而臭，肛门灼热，为湿热泄泻；泻如稀水，色淡黄而味腥臭，为寒湿泄泻；若兼见脓血便，里急后重，为痢疾；泻下酸腐臭秽，腹胀肠鸣，泻后痛减，为伤食泻；大便时干时稀，多为肝脾不调；黎明腹痛即泻，泄后则安，多为脾肾阳虚所致五更泻。

    2.问小便 小便量多色淡，兼畏寒肢冷者，属肾阳虚证；尿量频多，兼多饮多食，形体消瘦者，属消渴病；小便短赤，多属热盛伤津，或汗、吐、下后伤津所致；尿少水肿，属水湿内停、气化不利的水肿病；小便癃闭，多见于湿热蕴结膀胱，或瘀血、结石阻滞所致；小便频数、遗尿、失禁，多为肾气不固，膀胱失约；小便频数，排便急迫，涩滞疼痛，为淋证，伴小便短赤，为热淋，伴尿有砂石者为石淋，伴尿血者，为血淋，伴尿有脂膏者，为膏淋。

    （六）问睡眠

    睡眠是人体适应自然昼夜变化，维持体内阴阳平衡而进行的生理活动，具有一定的规律性，与人体卫气的循行和阴阳的盛衰密切相关。在正常情况下，卫气昼行于阳经，阳气盛则觉醒；夜行于阴经，阴气盛则睡寐。睡眠的异常变化，是人体阴阳盛衰的反映。问睡眠应注意睡眠的多少，睡眠的情况及伴有症状，睡眠异常有失眠和嗜睡两种。

    1.失眠 指经常不能获得正常睡眠，是阳不入阴，神不守舍的病理表现。失眠伴面色苍白、心悸、健忘、多梦，多属心血不足；伴心烦、潮热、盗汗，多属阴虚火旺，心肾不交；伴烦躁、口苦、呕吐痰涎，多为痰火扰心；伴纳呆、嗳气酸腐，为食滞胃脘，“胃不和则卧不安”。

    2.嗜唾 指不分昼夜，时时欲睡，睡后不易醒，精神不振，头沉困倦。多由阳虚阴盛或痰湿困脾，心神被蒙蔽所致。嗜睡伴头昏蒙，身重脘闷者，为痰湿困脾，清阳不升所致；饭后嗜睡，兼神疲倦怠，食少纳呆者，多为脾失健运所致；大病、久病，精神疲乏而嗜睡，是正气虚衰的表现；外感热病，出现高热昏睡，是热入心包，蒙蔽心神所致。

    （七）问经带

    女性患者在问诊时，除了解一般情况外，还应当注意询问经、带、胎、产情况，以全面收集病情资料及诊察妇科疾病。

    1.问月经 正常女性，一般14岁左右月经开始来潮，称为初潮。至49岁左右，月经停止，称为绝经。月经周期一般为28天左右，经期为3～7天，量适中，色正红。询问月经应注意了解初潮、末次月经、绝经年龄、月经周期、经期、经量、经色、经质的变化以及有无痛经、闭经等情况。

    （1）周期异常 月经周期提前7天以上者，称为月经先期，量多，色深红，质稠，伴口干口苦，多为实热证；量少，色鲜红，质稠，伴潮热盗汗，多为虚热证；量少，色淡，质稀，伴面色不华，多属气血不足。月经周期延后7天以上者，称为月经后期，色暗有血块，兼经前或经期腹痛，多为瘀血、实寒证；色淡量少，兼经后或经期腹痛，多为血虚、虚寒证。月经或提前或延后7天以上，周期错乱不定者，称月经先后无定期，多见于肝郁气滞，肾虚冲任失调，疏泄封藏失司所致。

    （2）经量异常 健康女子经期排出的血量，一般为50～100ml。月经量多，色红质稠者，为实证、热证，量多，色淡质稀者，为气虚证；月经量少，色淡质稀者，为精血亏虚；量少，色紫暗有块者，为瘀血阻滞、经脉不畅所致。

    （3）闭经 指女子年逾18周岁月经尚未初潮，或已行经而又中断达3月以上者，排除妊娠、哺乳、绝经，称为闭经。虚证多因气血虚弱，肝肾亏虚导致；实证多因气滞血瘀，痰湿阻滞导致。

    （4）崩漏 指经血非时忽然暴下不止或淋漓不尽者，谓之“崩漏”，前者称“崩中”，后者称“漏下”。因病因病机基本相同，又相互兼见，故崩漏并提。崩漏，色红质稠有块者，多属实证、热证；色淡质稀无块者，为冲任不固、脾不统血所致，属虚证。

    2.问带下 正常情况下，妇女**分泌少量白色黏液，无色无味，起滋润作用。问带下，应注意带下的量、色、质、味等的异常变化。带下量多、色白、质清稀、无臭味者，为脾虚，寒湿下注所致；带下量多、色黄、质黏稠、味臭秽，为湿热下注所致；带下有血，赤白夹杂，多属肝经郁热，或湿热下注。另外，绝经后妇女出现赤白带下，须考虑恶性病变引起，应及时诊治，以防延误病情。

    （八）问小儿

    询问小儿的病情，主要由亲属提供。除一般问诊外，还应根据小儿的特点，询问出生前后情况，发育状况，喂养方法，预防接种及是否患过麻疹、水痘等传染病史，有无遗传性疾病等。问起病，应注意有无惊吓、受寒、伤食等情况。