第一节 五脏

的发达丰满，四肢的健壮有力，都有赖于脾运化所生成的精微气血以充养。若脾失健运，肌肉、四肢失养，可致肌肉消瘦、四肢无力，甚则痿软松弛。在临床上，中医学有“治痿独取阳明”（《素问·痿论》）之说，意即调理脾胃是治疗痿证的重要方法。

    （2）其华在唇 指口唇的色泽变化能反映脾气的盛衰。因脾为气血生化之源，脾气健运，化源充足，血脉充盈，则口唇红润光泽；若脾失健运，气血生成乏源，则口唇淡白无华。

    3.开窍于口 人的饮食、口味等与脾的运化功能密切相关。脾气健运，口和知五味，则食欲旺盛；若脾失健运，则口淡乏味、食欲缺乏；若湿热困脾，可见口甜黏腻，脘腹痞满。

    4.在液为涎 涎为唾液中较清稀的部分，有保护口腔黏膜、润泽口腔、帮助食物的吞咽和消化的作用，由脾气化生、输布。在正常情况下，通过脾气的升清，涎液上布于口，却不溢于口外。若脾胃不和，可导致涎液分泌失常，而发生口涎自出等现象。

    四、肝

    肝与胆、目、筋、爪等构成肝系统。主疏泄、藏血，喜条达而恶抑郁，肝为刚脏，体阴而用阳。在五行属木，为阴中之阳。和胆相表里，与五季之春相应。

    （一）位置与解剖

    肝位于腹腔部，横膈之下，右胁下而偏左。肝为分叶脏器，左右分叶，其色紫赤。

    （二）生理功能及表现

    1.主疏泄 泛指肝气具有疏通、条达、升发、畅泄等生理功能。疏泄，即疏通、畅达、升发、发泄之意。肝主疏泄的功能主要表现在调畅气机、调节精神情志、促进消化吸收，以及维持血、津液的运行代谢等方面。

    （1）畅气机 指肝的疏泄功能对全身各脏腑组织的气机，起着重要的疏通调节作用。人体的脏腑、经络等活动，全赖气的升降出入运动，各种复杂的物质代谢，均在气机的“升降出入”运动过程中完成。肝的疏泄功能，是保持全身气机疏通畅达，通而不滞，散而不郁的重要因素。

    肝的疏泄功能正常，则气机调畅、气血和调、经络通利，脏腑组织的活动也就正常协调。若疏泄不及，升发不足，通达受阻，气机郁滞，可见胸胁、**或少腹胀满不适等肝经所过部位气郁的表现；若疏泄功能亢进，则升发太过，肝气上逆，出现头目胀痛、面红目赤、烦躁易怒等气逆于上的系列症状。

    （2）**志 情志属狭义之神的范畴，由心所主。中医学认为，人的精神情志活动，除由心神所主宰外还与肝的疏泄功能密切相关。肝主疏泄通过对气机的调畅作用，来调节人的精神情志活动，故有“肝主谋虑”之说。因情志活动以气血为物质基础，而正常的气血运行依赖于气机的调畅，故肝通过调理气机，影响着气血的运行，从而起着调节情志的作用。

    肝的疏泄功能正常，气机调畅，气血和调，则精神愉快，心情舒畅；若疏泄不及，肝气郁结，则表现为抑郁寡欢、多愁善虑、胸闷善太息等；疏泄太过，则表现为精神亢奋、烦躁易怒等。

    （3）促消化 肝的疏泄功能通过协调脾胃之气的升降、分泌排泄胆汁，对饮食物的消化吸收功能有促进作用。

    肝的疏泄功能是维持脾胃之气升降协调的先决条件。胃主受纳，脾主运化；胃主降浊，脾主升清，一降一升，共同完成饮食物的消化吸收。肝的疏泄正常，则升清降浊和调，饮食物的消化吸收也就正常。若肝疏泄不及，可致脾气不升、胃失和降，出现恶心、呕吐、嗳气、呃逆、脘腹胀满疼痛、食欲缺乏、大便不调等肝胃不和、肝脾不调的病理表现；疏泄太过，脾胃的升降亢进，可表现为食欲亢进的病态。

    肝的疏泄能调节促进胆汁的分泌和排泄。胆汁来源于肝，贮藏于胆，胆汁排泄到肠腔内，以助食物的消化和吸收。胆汁的生成和排泄都依赖肝的疏泄。如果肝失疏泄，肝气郁结，可导致胆汁的分泌和排泄异常，引起脾胃的消化吸收障碍，出现胁肋胀痛、口苦纳呆、厌食油腻，甚至黄疸等症。

    除此之外，肝主疏泄通过对气机的调畅，还表现在对津液、血液的运行代谢及生殖等方面起着调节作用。肝的疏泄正常，三焦脏腑气机调达，水道通利，水液才能正常代谢；因气行则血行，气机调畅，血之运行通畅；妇女的月经及孕育、男子精液的正常排泄，也与肝对冲任、精室的开合疏泄有密切关系。

    2.主藏血 包括肝脏贮藏血液和调节血流量两方面功能。

    （1）贮藏血液 血生化于脾而藏于肝。血液生成后，一部分运行于全身，被各脏腑组织器官所利用，另一部分则流入到肝脏而贮藏，以备应急的情况下使用。肝内贮存一定的血液，在濡养自身的同时，还可以制约肝的阳气而维持肝的阴阳平衡，防止升发太过。故肝有“体阴而用阳”的生理特点。所谓“体”，是指肝脏；“用”，指肝脏的功能活动。因肝为藏血之脏，血属阴，故肝体为阴；肝主疏泄，性喜条达，主升主动，故肝用为阳。

    肝藏血充足，目、筋得养，关节活动灵活，视觉正常；若肝血不足，不能濡养于目，则两目干涩昏花，或为夜盲；若失于对筋脉的濡养，则筋脉拘急，肢体麻木，屈伸不利等。

    （2）调节血量 人体各部分对血液的需要量，常随着不同的生理状态而改变。当处于安静状态时，机体外周的血液需要量减少，部分血液便回流至肝脏贮藏；当处于运动状态时，机体各部分的血液需要量增加，肝就排出其所贮藏的血液向机体的外周输布，以供机体活动的需要。故王冰注解《素问·五脏生成论》云：“肝藏血，心行之，人动则血运于诸经，人静则血归于肝脏。”

    肝藏血功能出现障碍时，可有藏血不足、肝不藏血两种表现。若藏血不足，常有两目干涩昏花，甚则夜盲，筋脉拘急、肢体麻木、屈伸不利，妇女可见月经量少，甚至闭经等血虚失养的症状；肝不藏血则发生如吐血、衄血、月经过多、崩漏等出血性病证。肝不藏血的出血症多与肝疏泄失常有关，疏泄太过，肝气上逆，血随气逆，故多发生在上部。

    （三）生理连属关系

    1.在志为怒 怒为肝志。适度有节之怒，往往有疏展肝气之效。如果暴怒，则使气逆于上。因肝主疏泄、主升，故怒易伤肝，使肝气疏泄太过而上逆为病。血随气升，出现头晕、头胀、头痛、面赤耳鸣，甚者呕血或昏厥等症。

    2.在体合筋，其华在爪

    （1）肝在体合筋 指全身筋膜的弛张、收缩活动与肝有关。筋，即筋膜，附于骨而聚于关节，联结关节、肌肉，有主持关节运动的作用。其功能的发挥，须赖肝血的濡养。

    肝血充盈，筋得其养，肢体方运动有力，关节屈伸灵活自如。故有“足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄”（《素问·五脏生成》）之说。肝血不足，筋膜失养，则手足蠕动、筋脉拘急、肢体麻木或屈伸不利；邪热亢盛，灼伤肝的阴血，不能滋养筋膜，可见手足震颤、四肢抽搐、角弓反张、颈项强直等“肝风内动”之证。故《素问·至真要大论》说：“诸风掉眩，皆属于肝。”

    （2）其华在爪 爪，是指指甲。为筋的延续，又称“筋之余”。因肝主筋，故爪也有赖于肝血的濡养，并能反映肝血的盛衰。肝的阴血充足，爪甲得养，则坚韧，光泽红润。若肝血不足，失其滋养，则爪甲苍白、软薄、枯槁，甚则变形、脆裂。

    3.开窍于目 指目的视觉功能主要依赖肝之阴血的濡养。因肝的经脉上连目系，肝之精血也循经上注于目，目得肝血的滋养才能发挥其视物的功能。因此，肝的功能正常与否常常在目上反映出来。肝血不足可出现视物模糊、夜盲；肝阴亏损，则两目干涩、视力减退；肝火上炎，则目赤肿痛；肝风内动，目睛斜视或上视；肝胆湿热，目睛黄染。

    4.在液为泪 泪为目之液，具有滋润眼睛和清洁眼球的功能。泪是由肝阴所化，故泪为肝液。肝的功能正常，则泪液分泌适量，滋润于目而不外溢。如肝的阴血不足，则泪液分泌减少，可见两目干涩；肝经风热，则迎风流泪；肝经湿热，则目眵增多。

    五、肾

    肾与膀胱、骨髓、脑、发、耳等构成肾系。主藏精，主水液，主纳气，是人体脏腑阴阳之本，生命之源，称为先天之本；在五行属水，为阴中之阳；和膀胱相表里，与五季中的冬季相应。

    （一）位置与解剖

    位于腰部脊柱两侧，左右各一，右微下，左微上，外形椭圆弯曲，状如豇豆。“肾有二，精之居也，生于脊齐十四椎下，两旁各一寸五分，形如豇豆，相并而曲附于脊外，有黄脂包裹，里白外黑”（《医贯》）。

    （二）生理功能及表现

    1.藏精，主生长发育与生殖 藏精是指肾具有贮存、封藏人体精气的作用。

    （1）精的含义 有广义和狭义之分。广义的精，泛指构成人体和维持人体生命活动的精微物质，如体内的气、血、津液等；狭义之精，是指禀受于父母而贮藏于肾，具有促进人体生长发育和生殖机能成熟的精微物质，称为肾精。因精和气之间互化，精化气，气可化精，故又称为肾气、肾中精气。

    （2）肾精的分类 根据其来源，分为先天之精和后天之精。“先天之精”来源于父母的生殖之精，与生俱来，是构成胚胎的原始物质，也是维持人体生育繁殖的基本物质，具有促进机体生长发育、生殖的作用，又称为“生殖之精”，肾因此被称为“先天之本”。“后天之精”来源于水谷精微，由脾胃化生。人出生之后，脾胃化生的水谷精微，除供给本身生理活动所需要的以外，其剩余部分则贮藏于肾，补充和促进先天之精。

    先天之精和后天之精，虽来源不同，因同藏于肾，两者呈相互依存、相互为用的关系。先天之精为后天之精的化生准备了物质基础，后天之精只有得到先天之精的活力资助，才能源源不断地化生；而先天之精又有赖于后天之精的不断培育和充养，才能不断充盛，充分发挥其促进机体生长发育的生理效应。两者相辅相成，在肾中密切结合而组成肾中精气。即所谓“先天生后天，后天养先天”。

    （3）肾精的生理功能 促进人体生长、发育和生殖。人体的整个生长、发育过程和生殖功能的形成，肾中精气起着决定性的作用。人的一生中，生、长、壮、老、已各阶段均与肾中精气的盛衰有密切的关系。

    《素问·上古天真论》云：“女子七岁。肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子；三七，肾气平均，故真牙生而长极；四七，筋骨坚，发长极，身体盛壮；五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕；六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白；七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。丈夫八岁，肾气实，发长齿更；二八，肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子；三八，肾气平均，筋骨劲强，故真牙生而长极；四八，筋骨隆盛，肌肉满壮；五八，肾气衰，发堕齿槁；六八，阳气衰竭于上，面焦，发鬓斑白；七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾藏衰，形体皆极；八八，则齿发去”。生动地说明了肾中精气在人的生长过程中的作用。

    出生——幼年，肾中精气渐盛，出现了齿更发长的生理变化。

    青年——壮年，肾中精气充盛，表现为形体发育健壮，筋骨坚强，精神饱满，牙齿坚固，头发黑亮，并产生了一种表示生殖机能成熟的精微物质——天癸，女子出现月经来潮，男子出现精液溢泄，具备了生殖能力。至壮年，生气达到最盛，此时筋骨、头发长极，生殖旺盛。

    中年——老年，肾精由盛转衰，天癸的生成随之减少，直至耗竭，生殖能力亦随之下降，以致丧失；人的形体也逐渐衰老，筋骨运动失去灵活，齿摇发脱而进入老年。

    由此可见，人的生长过程，就是肾中精气盛衰的变化过程。如果肾精不足，幼年可见小儿发育迟缓、筋骨痿软；成年则现生殖机能减退或未老先衰；老年则衰老过快，老态龙钟，生活质量下降。所以，补肾填精是治疗生长发育障碍、生殖系统疾病及抗衰老的重要方法和手段。

    此外，肾精能生成血液。肾藏精，精能生髓，精髓可以化而为血。故有“血液之源在于肾”之说。

    （4）肾精与阴阳的关系 肾中精气分为肾阴和肾阳两部分。因肾中的先天之精是构成胚胎的原始物质，为生命的基础，故肾为五脏六腑之本，肾阴肾阳亦为脏腑阴阳之本。所以，肾阴又称为“元阴”或“真阴”，是肾精中对人体各脏腑组织器官起滋养和濡润作用的部分，是一身阴液的根本；肾阳，又称为“元阳”或“真阳”，则是对人体各脏腑、组织、器官起温煦和推动作用的部分，是人体一身阳气的根本。

    肾阴与肾阳之间，既相互依存，又相互制约，始终处于一种动态的平衡状态，两者的平衡对人体全身阴阳的平衡起重要的调节作用。如果肾的阴阳失调，可形成肾阴虚和肾阳虚的病理变化。肾阴虚，则表现为潮热盗汗、五心烦热、眩晕耳鸣、腰膝酸软、男子遗精、女子梦交等阴虚火旺的症状；肾阳虚，则表现为畏寒肢冷、腰膝冷痛、小便频数、五更泄泻、男子阳痿早泄、女子宫寒不孕、水肿等阳虚内寒的病态。并且因阴阳的互根性，在病变过程中，两者常互相影响，肾阴虚发展到一定程度，可累及肾阳；肾阳虚到一定程度，也必然累及肾阴，最终致阴阳俱虚。

    2.主水液 肾脏具有主持和调节人体水液代谢的功能，故称肾为“水脏”。这一作用，称作肾的“气化”作用。“气化”，指在气的作用下各种物质之间的相互转化。

    水液的正常代谢过程，是经胃的受纳、脾的运化、肺的宣发肃降、肾的气化、膀胱的开阖，以三焦为通道，共同完成的。一方面，将水谷中具有濡养滋润脏腑、组织作用的津液输布周身；另一方面，将各脏腑组织代谢利用后的浊液排出体外。这两方面均离不开肾的气化作用。在代谢过程中，各脏腑都是在肾的蒸腾气化作用下发挥各自的生理作用。

    只有肾的气化功能正常，水液才能正常代谢。若肾主水功能失调，气化失职，开阖失度，就会引起水液代谢障碍。如关门不利，阖多开少，小便的生成和排泄发生障碍可引起小便不利、尿少、水肿等病理现象；开多阖少，又可见小便清长，尿多、尿频或遗尿、尿失禁等症。

    3.主纳气 肾有摄纳肺吸入之清气，使呼吸维持一定深度，从而保证体内外气体正常交换的作用。纳，容纳、摄纳的意思。正常的呼吸运动是肺、肾之间相互协调的结果。虽为肺所主，但吸入之气，必须下归于肾，依赖于肾气的摄纳作用，呼吸才能通畅、调匀。正所谓“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和”（《类证治裁·卷之二》）。

    肾的纳气功能正常，则呼吸均匀和调；若减退，摄纳无权，吸入之气不能归纳于肾，就会出现呼吸表浅、呼多吸少、动则气喘等肾不纳气的病理变化。

    （三）生理连属关系

    1.在志为恐 恐惧的情志活动与肾精关系密切。肾精充足，人体在接受外界相应刺激时，能产生相应的心理调节。若肾精不足，稍受刺激，则表现为恐惧不安，手足无措，或两腿无力而瘫软等。恐则气下，过度惊恐容易伤肾，亦可使肾气下泄，封藏失职，出现遗精、滑胎或二便失禁等肾气不固的病症。

    2.在体合骨、生髓，通于脑，其华在发

    （1）在体合骨、生髓，通于脑 指肾有主持髓质的生成、骨骼的生长及脑海的充盈之功能。

    人体内的髓，为膏样物质，由先天之精所化生，靠后天之精所充养，有养脑、充骨、化血之功，为脑髓、脊髓和骨髓的合称。藏于骨腔为骨髓；位于脊椎管内为脊髓，脊髓上聚于脑，称脑髓，故有“脑为髓之海”之说。因此骨的生长修复、脑的充盈健全和功能的发挥均有赖于髓的营养。因髓由肾精所化生，故肾中精气的盛衰与骨骼、脑的发育及功能有密切关系。

    肾精充足，髓化生有源，髓海充盈，脑得其养，则精力充沛、思维敏捷、耳聪目明、记忆力强；骨得所养，则发育旺盛、骨质致密、坚固有力。肾精亏虚，髓化生无源，髓海空虚，在小儿则表现为大脑发育不全、智能低下、甚或痴呆，成人则表现为记忆力减退、反应迟钝、精神委靡、头晕眼花、健忘失眠；若骨失所养，小儿则骨骼发育不良或生长迟缓、骨软无力、囟门迟闭，成人则见腰膝酸软、步履蹒跚、甚则脚痿不能行动，老人则骨质松脆易折。

    牙齿属骨延续在外的部分，被称为“骨之余”。所以牙齿也依赖肾中精气的充养。肾精充足，则牙齿坚固、完整；若精髓亏虚，则小儿牙齿生长迟缓，成人牙齿易松动脱落。

    （2）其华在发 指肾的精气充盛，可以显露在头发上。古有“发为血之余”之说，说明头发生长与血相关。发的营养虽源于血，但其生机却根源于肾。因肾藏精，精能化血，精血旺盛，则毛发得以滋养，因此，头发的生长与脱落、荣润与枯槁、黑白交替等常随肾中精气的盛衰而变化。凡久病而见头发稀疏、枯槁、脱落，或未老先衰、早脱、早白者，多属肾精不足和血虚。

    3.开窍于耳及二阴 开窍于耳，是指耳听觉的灵敏与否，与肾中精气的盛衰有密切关系。这是因肾的经脉上行进入耳中，肾的精气也循经上荣于耳，以维持耳的听觉功能。只有肾精充足，耳得所养，才能使听觉灵敏。若肾精不足，耳失所养，则听力减退，或见耳鸣耳聋。

    二阴，包括前阴和后阴。前阴是排尿、生殖器官；后阴，即肛门。大便、小便虽然分别由前、后阴的膀胱、大肠排出，中医认为仍需依靠肾的气化功能才能完成，生殖系统功能也由肾所主。若肾中精气不足，气化失常，致膀胱开阖失度常出现小便清长、尿频、遗尿、尿失禁、少尿、尿闭、尿余沥不尽等症；生殖系统则出现阳痿、遗精、早泄等病态；或因肾阴阳不足、肾气不固而表现为大便秘结或溏泻、久泄滑脱等。

    4.在液为唾 唾是唾液中质地较稠厚者。因其为肾精所化，故为肾之液。肾的阴精充足则唾液分泌正常，表现为口腔润泽，吞咽流利。肾精亏虚，则唾少咽干；肾虚水泛，则多唾清冷。反之，多唾或久唾，则耗损肾精。唾要常咽是养生之道。

    附：命门

    命门一词，始见于《内经》，谓“命门者，目也”（《灵枢·根结》）。自《难经》始，命门成了脏象学说的内容之一。

    （一）形态部位

    历来有有形无形之争。有形论者，亦有不少争论。具有代表性的归纳为以下几种。

    1.右肾命门说：始自《难经》。“肾两者，非皆肾也，其左者为肾，右者为命门”（《难经·三十六难》）。认为肾有二枚，左肾为肾，右肾为命门之说。

    2.两肾总号命门说：明·虞抟明确提出“两肾总号为命门”。认为两肾俱为命门，并非在肾之外另有一个命门。

    3.两肾之间为命门说：明·赵献可为首倡。他根据《素问·刺禁论》“七节之旁，中有小心”，认为“此处两肾所寄，左边一肾属**，右边一肾属阳水，各开一寸五分，中间是命门所居之官，其右旁即相火也，其左旁即天一之真水也”（《医贯》）。认为命门独立于两肾之外，位于两肾之间。

    4.命门为肾间动气说：倡此说者首推明·孙一奎。他认为：“命门乃两肾中间之动气，非水非火，乃造化之枢纽，阴阳之根蒂，即先天之太极，五行以此而生，脏腑以继而生。若谓属水、属火、属脏、属腑，乃是有形之物，则外当有经络动脉而形于诊，《灵》《素》亦必著之于经也”（《医旨绪余》）。认为两肾中间虽为命门，但其间非水非火，而只是存在一种原气发动之机，同时又认为命门并不是具有形质的脏器。

    （二）生理功能

    综合前人的论述，对命门功能的认识有如下几种。

    1.为原气所系，是人体生命活动的原动力：“命门者，精神之所含，原气之所系也”（《难经·八难》）。

    2.命门藏精系胞，与生殖功能密切相关：“命门者……男子以藏精，女子以系胞”（《难经·三十九难》）。说明命门是男子以贮藏精气、女子以联系子宫之处。

    3.命门为水火之宅，包括肾阴、肾阳的功能：认为命门的功能包括了肾阴、肾阳两方面的作用。肾阴为命门之水，肾阳为名门之火。强调肾阴肾阳的重要性。

    4.命门内寓真火，为全身阳气之本：“命门者，先天之火也”（《石室秘录》）。把命门的功能，称为命门真火，也就是肾阳，是各脏腑功能活动的根本。能通行敷布周身，发挥温煦全身的作用。